■こちらのフォームから大まかなご予算をお見積もりさせていただいております。 お見積もりをご希望の方は、下記フォームに必要事項をご入力後「確認」ボタンを押してください。後日、当社よりご連絡いたします。 お見積もりは無料ですので、お気軽にお問い合わせください。 またお電話でもお問い合わせ、ご相談に応じております。 ※３月・４月の繁忙期は、引越し予約が集中しますので対応できない場合があります。 その場合は最新情報ページにて空き状況をお知らせしますので、ご確認の上お問い合わせください。

※印の箇所は必須項目となっております。

◆お客様情報
お名前※
フリガナ※
電話番号※
携帯電話
ＦＡＸ
メールアドレス※	（携帯電話のメールアドレスの使用は、ご遠慮願います）
メールアドレス(確認用)※
連絡方法	電話にて 携帯にて
引越し希望日	年 月 日〜 年 月 日

◆現住所情報
所在地※	都道府県 北海道 青森 岩手 宮城 秋田 山形 福島 群馬 茨城 栃木 埼玉 千葉 東京 神奈川 山梨 静岡 新潟 長野 富山 石川 福井 愛知 岐阜 三重 大阪 兵庫 京都 滋賀 奈良 和歌山 鳥取 島根 岡山 広島 山口 徳島 香川 愛媛 高知 福岡 佐賀 長崎 熊本 大分 宮崎 鹿児島 沖縄
	▼以下のご住所 （建物名もご入力ください／全角でご入力ください）
建物種別※	１Ｒ １ＤＫ ２ＤＫ ３ＤＫ ４ＬＤＫ 一戸建
居住階数※	−　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 階
エレベータ	あり なし 重量制限 tまで通行可
玄関状況	玄関から道までの距離 ｍ ※トラックを止められる場所までの距離を記入してください

◆行先情報
所在地※	都道府県 北海道 青森 岩手 宮城 秋田 山形 福島 群馬 茨城 栃木 埼玉 千葉 東京 神奈川 山梨 静岡 新潟 長野 富山 石川 福井 愛知 岐阜 三重 大阪 兵庫 京都 滋賀 奈良 和歌山 鳥取 島根 岡山 広島 山口 徳島 香川 愛媛 高知 福岡 佐賀 長崎 熊本 大分 宮崎 鹿児島 沖縄
	▼以下のご住所 （建物名もご入力ください／全角でご入力ください）
建物種別※	１Ｒ １ＤＫ ２ＤＫ ３ＤＫ ４ＬＤＫ 一戸建
居住階数※	−　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 階
エレベータ	あり なし 重量制限 tまで通行可
玄関状況	玄関から道までの距離 ｍ ※トラックを止められる場所までの距離を記入してください

◆お運びする荷物リスト
■お客様の荷物状況を詳しくお伝えいただくことで、より詳細なお見積もりをご提案できます。
■家具類
洋タンス 　−　 0 1 2 3 4 5 個	食器棚［小］（扉が２枚以下） 　−　 0 1 2 3 4 5 個
和タンス 　−　 0 1 2 3 4 5 個	食器棚［中］（扉が３枚以下） 　−　 0 1 2 3 4 5 個
整理タンス 　−　 0 1 2 3 4 5 個	食器棚［大］（扉が４枚以下） 　−　 0 1 2 3 4 5 個
ロッカータンス 　−　 0 1 2 3 4 5 個	押入タンス 　−　 0 1 2 3 4 5 個
ローボード 　−　 0 1 2 3 4 5 個	サイドボード 　−　 0 1 2 3 4 5 個
本 棚 　−　 0 1 2 3 4 5 個	カラーボックス 　−　 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 個
ドレッサー 　−　 0 1 2 3 4 5 個	食卓セット 　−　 0 1 2 3 4 5 個
イス 　−　 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 個	机 　−　 0 1 2 3 4 5 個
ベットＳ 　−　 0 1 2 3 4 5 個	ベットW 　−　 0 1 2 3 4 5 個
フトン袋 　−　 0 1 2 3 4 5 個	ソファー 　−　 0 1 2 3 4 5 個
コタツ 　−　 0 1 2 3 4 5 個	テーブル 　−　 0 1 2 3 4 5 個
一面鏡・三面鏡 　−　 0 1 2 3 4 5 個	ＴＥＬ台 　−　 0 1 2 3 4 5 個
飾り棚 　−　 0 1 2 3 4 5 個	衣装ケース 　−　 0 1 2 3 4 5 個
仏 壇 　−　 0 1 2 3 4 5 個	ダンボール 　−　 10 20 30 40 50 60 70 80 個
■家電類
コンポ・ステレオ 　−　 0 1 2 3 4 5 個	テレビ ブラウン管 液晶   インチ
乾燥機 　−　 0 1 2 3 4 5 個	洗濯機     　−　 0 1 2 3 4 5 個
パソコン 　−　 0 1 2 3 4 5 個	クーラー 〜6 〜8 〜12 〜24 畳用 　−　 0 1 2 3 4 5 個
冷蔵庫 L   クーラー 〜6 〜8 〜12 〜24 畳用 　−　 0 1 2 3 4 5 個 ※L（リットル）数は、冷蔵庫の正面の型番の場所に記載されています。分からない場合は下記に長さを記入してください。   縦 cm × 横 cm
■その他
自転車 　−　 0 1 2 3 4 5 個	単 車 cc
エレクトーン 　−　 0 1 2 3 4 5 個	ピアノ 　−　 0 1 2 3 4 5 個

■個人情報の取り扱いについて

・お客様の個人情報は厳正な管理の下で取り扱います。ご本人の同意なく第三者に貸与・売却、またはこれに類する行為は一切いたしておりません。
・パンフレット、資料の発送時など、個人情報が含まれる処理を外部に委託する等の場合は当社の厳正な管理の下で行います。
・当社では、入力されたお客様の個人情報を「SSL」暗号化技術により保護しております。万が一、送信データを第三者が傍受した場合でも、内容が盗み取られる心配はありません。SSLによるセキュア通信をしているページ(入力確認画面など)には、ブラウザの下部に施錠された鍵マークが表示されます。
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※SSL(Secure Sockets Layer)とは、インターネット上での情報を暗号化し通信するセキュリティ機能です。